一、食管
心房食管瘘是电生理医生在心房颤动消融术中最害怕的并发症，因为往往可致命。穿孔可发生在术后数天或数周，这种情况是食管壁或食管动脉的亚急性损伤（见图 2.1）所导致的炎症反应。
食管起自颈部，在后上纵隔沿着脊柱前方下行。食管上段位置略微偏左，位于气管和脊柱之间。然后在主动脉弓右后方的后纵隔下行，经过胸部降主动脉的右侧。它在心脏后方与位于左房后下壁及左房与肺静脉交界区之后的纤维心包紧密伴行。再往下，它向左前方弯曲，贴着左房后下壁（见图1.6）下行，在第十胸椎水平穿过膈肌。在非扩张的状态下，食管肌壁是收缩塌陷的。在做吞咽动作时，食管会有侧向运动，时而靠近左房后壁中间，时而靠近肺静脉和左房交界区（见图 2.2）。在左房后壁的纤维心包与食管前壁之间的区域有内含淋巴结、迷走神经分支和食管动脉的脂肪垫。食管动脉起自胸主动脉前方，在食管外面形成动脉链。
二、膈神经
膈神经是一个常被忽略但又非常重要的心外膜结构。右侧膈神经损伤是冷冻球囊肺静脉隔离的一种常见并发症，左侧膈神经则在心脏再同步化治疗（CRT）中放置左室电极时易受损。在膈神经附近放置标测导管并给予高强度电流刺激，有助于定位相应的膈神经。低频刺激膈神经附近可引起不自主的膈肌收缩（呃逆）。可用彩点在三维图上标识这些部位（见图1.4）。
右侧膈神经最初沿着右侧头臂静脉垂直下行，然后经过上腔静脉的右前侧壁，走行于右房的右侧（见图2.3）。
它经过肺门，紧邻下腔静脉开口外侧抵达膈肌。由于它毗邻上腔静脉右房开口与右上肺静脉前壁（见图2.4），因此在心房颤动消融术中隔离右肺静脉时或消融不适当或消融折返性窦性心动过速时易于受损。
尸体解剖测量右侧膈神经与上腔静脉及右上肺静脉的距离分别为0.3mm±0.5mm及2.1mm±0.4mm（见图2.3）。右侧膈神经的下半段与下腔静脉开口的外缘相邻，靠近典型心房扑动消融中的一条线路—外侧壁峡部。
左侧膈神经沿主动脉弓左侧下行，经过覆盖于左心耳和左室表面的心包。它在纤维心包表面可有3种走行。在将近2/3的人当中，左侧膈神经经过左室左侧或钝缘，与钝缘支动静脉相重叠（见图1.14）。在1/4的人当中，左侧膈神经经过左心耳的颈部或顶部，消融左心耳起源的局灶性房性心动过速时需避免损伤它。在这种走行下，左侧膈神经向后、向下延续到左室，在消融左后侧壁的房室旁道时也可受损。更少见的是，左侧膈神经的位置更靠前而跨过左室，此时它的起始段可与高位右室流出道侧壁相邻，然后在心脏的前壁伴随左前降支和前室间支静脉下行（见图1.14）。
三、食管旁的胃神经和迷走神经
食管旁的大神经如胃神经和迷走神经也是易被忽略的结构。关注这些神经是很重要的，因为损伤它们可导致胃胀和胃排空延迟等症状。迷走神经经过肺门后方，分成右和左后肺神经丛（见图1.7b）。
从左肺神经丛尾部开始，神经沿着食管前壁下行，与右肺神经丛形成食管前丛（见图2.5）。食管前丛和后丛在膈肌下方共同形成前、后迷走神经干，支配胃、幽门及消化道，最远可达结肠近段。
四、左侧喉返神经
临床上，喉返神经麻痹可增加（肺内异物）吸入的危险。曾有报道过在左房内消融后出现Ortner综合征的表现，包括短暂声嘶和吞咽困难。左侧喉返神经从位于主动脉弓左边的左侧迷走神经发出（见图1.3），转而绕到主动脉弓下缘，在动脉韧带旁向上走行于气管和食管间沟内。在消融左房顶壁时，左房被向上推挤，有可能损伤喉返神经，尤其当消融导管比较硬时。
五、心包间隙和心外膜途径
心脏及与其相连的大血管被心包壁层即纤维心包包裹。纤维心包内有浆膜心包壁层，浆膜心包反折后包裹在心脏表面和大血管近心端，形成心外膜即脏层心包，在壁层浆膜心包和脏层浆膜心包之间就是心包腔。同时标测心内膜和心外膜可显示到达心外膜所必经的心包腔（见图2.6）。
纤维心包的上方与大血管如升主动脉和肺动脉干的外膜相连，甚至延伸到距窦房结数厘米的上腔静脉（见图2.3）；纤维心包前壁通过上、下胸骨—心包韧带连接于胸骨后方；两侧是肺纵隔面的胸膜。食管、胸降主动脉和双肺纵隔面的后部都在后方。
纤维心包下壁与膈肌中心腱及其左侧小片肌性区域相连。心包位于膈肌上一片几乎水平的称为心脏平台的区域，该区域位于人体偏左。膈肌在平台两侧呈穹隆状连接于胸廓，右侧膈肌较左侧膈肌位置高，而且略宽。右侧膈肌覆盖于肝右叶、右肾和右肾上腺之上；左侧膈肌覆盖于肝左叶、胃底部、脾、左肾和左肾上腺之上。
需要注意的是，在胸骨左下部和第四、五肋软骨的胸骨端之后有一小片纤维心包与胸壁直接接触。这个区域的存在造就了心外膜操作的可行性，但要小心不要误入右室。很多术者在进行心包穿刺时更倾向于经剑突下途径（见下文）。
正常情况下，心包腔内含有约20ml的液体。心包腔还有两个窦和数个隐窝，它们并非完全密闭，而是心包腔的延伸。一个是横窦，位于升主动脉与肺动脉干分叉之后，以及心房之前（见图1.2）。
主动脉上下隐窝均是横窦的延伸部分。上隐窝位于升主动脉和右房之间，下隐窝位于主动脉和左房之间，延伸至主动脉瓣水平。另一个窦是斜窦，由肺静脉和腔静脉反折之间部分所形成，它是左房之后的一个封闭的空间。左右肺静脉隐窝位于左房之后，分别位于双侧上下肺静脉之间，嵌入斜窦的侧壁。各静脉尤其是几条肺静脉附近的心包反折各不相同，可影响导管在静脉周围的操作。相反的是，导管可轻易地到达心室心外膜，除非有心包粘连（如心外科术后）。
穿刺心包腔最常用的方法是经剑突下（见图2.7）。穿刺时穿刺针与皮肤呈20°～30°角，针尖指向左锁骨中部，在X线透视下进针抵达心影。当进入心包腔后，回抽可见少量（2～3ml）清亮黄色液体即心包液。然后在X线指引下送入一条长的J形导丝，它可自然环绕心脏（见图2.8）。
在某些患者中，尤其是经历过心脏外科手术（如冠状动脉旁路移植术）者，用常规的心外膜穿刺途径无法到达目标心外膜区域。对这些特殊病例，有人报道可通过外科小切口的方法到达心外膜。
六、冠状动脉
在进行心外膜标测和消融之前，必须详细了解个体的冠状动脉分布情况。但是，仅用常规的介入影像投射可能无法诠释三维解剖。目前所有复杂的电生理手术都是在三维标测系统辅助下完成的，既然可行心内膜三维重建，同样可行冠状动脉三维重建（见图 2.9）。然而，如果最后的消融靶点靠近任一冠状动脉，那么必须至少在两个体位下进行选择性冠状动脉造影，以确认靶点与最近的血管之间的距离。
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